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Rue de la Gare 18, Case Postale 1251, 1820 Montreux 1, Tel. 021 962 49 49, www.hotela.ch Infortunio N.
Notifica d'infortunio
£ Infortunio
£ Lesione dentaria
LAINF
£ Malattia prof. £ Ricaduta
1. Impresa
Nome e indirizzo con NPA
Tel. N.
Cliente N.
Abituale posto di lavoro dell'infortunato (ramo d'impresa) 2. Infortunato
Cognome et nome
Data di nascita
N. AVS
Via
Tel. N.
Nazionalità
NPA
Domicilio
Stato civile
Figli fino a 18 anni o in formazione fino a 25 anni numero £ nessuno
3. Impiego
Data d'entrata nell'impresa
Professione svolta
Qualifica:
£ Quadro superiore
£ Quadro medio
£ Impiegato/operaio
£ Apprendista
£ Praticante
Rapporto:
£ Contratto a tempo indeterminato £ Contratto a tempo determinato £ Rapporto di lavorao sciolto Orario di lavoro dell'infortunato: ore settimanale Grado di occupazione come da contratto:
%
Orario di lavoro aziendale: ore settimanale Impiego:
£ irregolare
£ ad orario ridotto
4. Data dell'
Giorno Mese
Anno
Alle ore infortunio
5. Luogo dell'
Località (nome o NPA) e posto esatto (ad. es. posto di lavoro, strada) infortunio 6 . Descrizione
Attività svolta al momento dell'infortunio; dinamica, oggetti coinvolti, veicoli dell'infortunio Persone coinvolte:
Esiste un rapporto di polizia? £ Sì
£ No
£ Sconociuto
7. Infortunio
Oggetti e attrezzature coinvolti (ad es. macchine, utensili, veicoli, sostanze; indicare in modo preciso) professionale 8. Infortunio
Fino a quando ha lavorato l'infortunato per l'ultima volta nell'impresa prima dell'infortunio (giorno, data, ora)? non prof.
Fino a:
Motivo dell'assenza:
9. Lesione
Parte del corpo lesa:
£ sinistra
£ destra £ indefinita
Natura della lesione:
10. Incapacità
Il lavoro è stato interrotto in seguito all'infortunio? £ Sì
£ No Se sì, da quando?
al lavoro
Durata presumibile dell'inabilità al lavoro Se il lavoro è già stato ripreso:
Superiore ad un mese £
Da quando?
£ totalmente £ in parte
11. Indirizzi
Primo medico/ospedale
Medico/ospedale successivo dei medici 12. Salario
CHF all'ora al mese all'anno
Salario base contrattuale incl. carovita (lordo) Indennità figli/famiglia
Indennità vacanze/giorni festivi in % oppure Gratifiche/tredicesima (e altro) in % oppure Supplementi di salario (ad es. provvigione, retrib. in natura, indennità di turno) Genere:
13. Casi speciali
£ Assicurazione facoltativa per imprenditori £ Familiare collaborante, socio £ Altri datori di lavoro:
14. Altre
L'infortunato ha già diritto a indennità giornaliera o rendita da: cassa malati, Suva o altra assicurazione infortuni prestazioni obbligatoria, assicurazione invalidità, assicurazione vecchiaia e superstiti, istituto di previdenza professionale, assicurazione militare, cassa disoccupazione? Se sì, di quale assicurazione? i - Luogo e data
Timbro e firma
7
10
2.
11
Copia per
HOTELA
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Notifica d'infortunio LAINF
£ Infortunio
£ Lesione dantaria
Copia per l'impresa
£ Malattia prof. £ Ricaduta
1. Impresa
Nome e indirizzo con NPA
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Cliente N.
Abituale posto di lavoro dell'infortunato (ramo d'impresa) 2. Infortunato
Cognome e nome
Data di nascita
N. AVS
Via
Tel. N.
Nazionalità
NPA
Domicilio
Stato civile
Figli fino a 18 anni o in formazione fino a 25 anni numero £ nessuno
3. Impiego
Data d'entrata nell'impresa
Professione svolta
Qualifica:
£ Quadro superiore
£ Quadro medio
£ Impiegato/operaio
£ Apprendista
£ Praticante
Rapporto:
£ Contratto a tempo indeterminato £ Contratto a tempo determinato £ Rapporto di lavorao sciolto Orario di lavoro dell'infortunato: ore settimanale Grado di occupazione come da contratto:
%
Orario di lavoro aziendale: ore settimanale Impiego:
£ irregolare
£ ad orario ridotto
4. Data dell'
Giorno Mese
Anno
Alle ore infortunio
5. Luogo dell'
Località (nome o NPA) e posto esatto (ad. es. posto di lavoro, strada) infortunio 6 . Descrizione
Attività svolta al momento dell'infortunio; dinamica, oggetti coinvolti, veicoli dell'infortunio A
P
I
Persone coinvolte:
O
Esiste un rapporto di polizia? £ Sì
£ No
£ Sconosciuto
7. Infortunio professionale
Oggetti e attrezzature coinvolti C (ad es. macchine, utensili, veicoli, sostanze; indicare in modo preciso) 8. Infortunio
Fino a quando ha lavorato l'infortunato per l'ultima volta nell'impresa prima dell'infortunio (giorno, data, ora)? non prof.
Fino a:
Motivo dell'assenza:
9. Lesione
Parte del corpo lesa:
£ sinistra £ destra £ indefinita Natura della lesione:
10. Inabilià
Il lavoro è stato interrotto in seguito all'infortunio? £ Sì
£ No
Se sì, da quando?
al laboro
Durata presumibile dell'inabilità al lavoro Se il lavoro è già stato ripreso:
Superiore ad un mese £
Da quando?
£ totalmente £ in parte
11. Indirizzi
Primo medico/ospedale
Medico/ospedale successivo dei medici 12. Salario
CHF all'ora al mese all'anno
Salario base contrattuale incl. carovita (lordo) Indennità figli/famiglia
Indennità vacanze/giorni festivi in % oppure Gratification, 13 e mois de salaire (et suivants) in % oppure Supplementi di salario (ad es. provvigione, retrib. in natura, indennità di turno) Genere:
13. Casi speciali
£ Assicurazione facoltativa per imprenditori £ Familiare collaborante, socio £ Altri datori di lavoro:
14. Altre
L'infortunato ha già diritto a indennità giornaliera o rendita da: cassa malati, Suva o altra assicurazione infortuni prestazioni obbligatoria, assicurazione invalidità, assicurazione vecchiaia e superstiti, istituto di previdenza professionale, assicurazione militare, cassa disoccupazione? Se sì, di quale assicurazione? Luogo e data
Timbro e firma
Rue de la Gare 18, Case Postale 1251, 1820 Montreux 1, Tel. 021 962 49 49, www.hotela.ch Infortunio N.
Modulo per la farmacia LAINF
Indicare il numero dell'infortunio Impresa
Nome e indirizzo con NPA
Tel. N.
Cliente N.
Abituale posto di lavoro dell'infortunato (ramo d'impresa) Infortunato
Cognome e nome
Data di nascita
N. AVS
Via
Tel. N.
NPA
Domicilio
Data dell'
Giorno Mese
Anno
Alle ore infortunio
Avvertenze per l'infortunato
Avvertenze per il farmacista
Se l'assicurazione si è assunta le spese di cura, i medicamenti L'assicurazione comunica all'infortunato l'assunzione delle spese prescritti dal medico le verranno consegnati dal farmacista di cura. La preghiamo di richiedere in visione tale conferma - la gratuitamente. quale vale come garanzia di pagamento anche per lei - e di riportare il numero d'infortunio indicato sul presente modulo. La preghiamo di ritirare tutti i medicamenti dallo stesso farmacista, al quale consegnerà questo modulo. La preghiamo di indicare, o di far indicare dal farmacista, in alto a destra, il numero d'infortunio che figura su ogni nostro documento. La preghiamo di spedire questa nota al termine della cura medica - al massimo tre mesi dopo la data dell'infortunio - all'indirizzo di Nota della farmacie cui sopra. Data della
Natura e quantità dei
Prezzo
Può richiedere un nuovo modulo all'assicurazione - indicando il fornitura medicamenti forniti CHF
Cts. numero d'infortunio - qualora:
Timbro e della farmacia:
Conto postale o N° di concordato Allegare le ricette p. f.
Totale
Copia a: Infortunato
Farmacia
HOTELA
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Indicare il numero
Certificato d'infortunio LAINF dell'infortunio Impresa
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Cognome e nome
Data di nascita
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Via
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Nazionalità
NPA
Domicilio
Stato civile
Figli fino a 18 anni o in formazione fino a 25 anni numero £ nessuno
Impiego
Data d'entrata nell'impresa
Professione svolta
Qualifica:
£ Quadro superiore
£ Quadro medio
£ Impiegato/operaio
£ Apprendista
£ Praticante
Rapporto:
£ Contratto a tempo indeterminato £ Contratto a tempo determinato £ Rapporto di lavorao sciolto Orario di lavoro dell'infortunato: ore settimanale Grado di occupazione come da contratto:
%
Orario di lavoro aziendale: ore settimanale Impiego:
£ irregolare
£ ad orario ridotto
Data dell'
Giorno Mese
Anno
Alle ore infortunio
Avvertenze per l'infortunato d'infortunio. Gli assicurati parzialmente abili al lavoro devono attenersi all'orario normale dell'impresa, a meno che, per motivi speciali, il medico disponga diversamente (vedi riquadro in basso a sinistra).* La preghiamo di riportare il numero d'infortunio - che figura su ogni documento dell'assicurazione - sul certificato d'infortunio e sul modulo Un diritto all'indennità giornaliera sussiste a partire dal terzo giorno per la farmacia e d'indicarlo ogni volta che desidera un'informazione. successivo a quello dell'infortunio. L'indennità giornaliera ammonta Questo certificato d'infortunio resta nelle sue mani per tutta la durata del all'80 % del salario assicurato. La comunicazione trasmessa ad ogni trattamento medico; deve essere presentato al medico in occasione di assicurato all'atto dell'accettazione del caso informa sul pagamento ogni consultazione e consegnato al datore di lavoro al termine della dell'indennità. cura. Questo certificato non costituisce riconoscimento di una responsabilità dell'assicurazione Le spese di trasporto e di viaggio necessarie - ad esempio fino dal Cambio di medico. Se intende eventualmente cambiare medico, lo medico o all'ospedale più vicini - le saranno rimborsate. Utilizzi un comunichi immediatamente all'assicurazione. mezzo di trasporto economico e conforme alla situazione (mezzo di Cura ospedaliera. Quale assicurazione obbligatoria contro gli infortuni trasporto pubblico): se necessario acquisti un abbonamento. assumiamo le spese in corsia comune. Per la durata del ricovero in ospedale può essere dedotta dall'indennità giornaliera una La preghiamo di indicare sulla nota delle spese il numero del suo partecipazione alle spese di vitto. conto corrente postale o del conto in banca. L'inabilità lavorativa deve essere indicata dal medico sul certificato Se per motivi privati consulta un medico più lontano, le relative spese supplementari non potranno essere coperte dall'assicurazione. Annotazioni del medico
Data
Inabilià al lavoro
Firma del medico
Data
Inabilià al lavoro
Firma del medico e ore della della visita Grado a partie dal e ore della della visita Grado a partire dal prossima visita effetuata prossima visita effetuata
%, cioè ore/giorno al
%
2)
%, cioè ore/giorno al %
3)
%, cioè ore/giorno al %
Timbro del medico
Copia a: Infortunato
Impresa
HOTELA
Notifica d'infortunio
£ Infortunio
£ Lesione dentaria
LAINF
£ Malattia prof. £ Ricaduta
1. Impresa
Nome e indirizzo con NPA
Tel. N.
Cliente N.
Abituale posto di lavoro dell'infortunato (ramo d'impresa) 2. Infortunato
Cognome et nome
Data di nascita
N. AVS
Via
Tel. N.
Nazionalità
NPA
Domicilio
Stato civile
Figli fino a 18 anni o in formazione fino a 25 anni numero £ nessuno
3. Impiego
Data d'entrata nell'impresa
Professione svolta
Qualifica:
£ Quadro superiore
£ Quadro medio
£ Impiegato/operaio
£ Apprendista
£ Praticante
Rapporto:
£ Contratto a tempo indeterminato £ Contratto a tempo determinato £ Rapporto di lavorao sciolto Orario di lavoro dell'infortunato: ore settimanale Grado di occupazione come da contratto:
%
Orario di lavoro aziendale: ore settimanale Impiego:
£ irregolare
£ ad orario ridotto
4. Data dell'
Giorno Mese
Anno
Alle ore infortunio
5. Luogo dell'
Località (nome o NPA) e posto esatto (ad. es. posto di lavoro, strada) infortunio 6 . Descrizione
Attività svolta al momento dell'infortunio; dinamica, oggetti coinvolti, veicoli dell'infortunio Persone coinvolte:
Esiste un rapporto di polizia? £ Sì
£ No
£ Sconociuto
7. Infortunio
Oggetti e attrezzature coinvolti (ad es. macchine, utensili, veicoli, sostanze; indicare in modo preciso) professionale 8. Infortunio
Fino a quando ha lavorato l'infortunato per l'ultima volta nell'impresa prima dell'infortunio (giorno, data, ora)? non prof.
Fino a:
Motivo dell'assenza:
9. Lesione
Parte del corpo lesa:
£ sinistra
£ destra £ indefinita
Natura della lesione:
10. Incapacità
Il lavoro è stato interrotto in seguito all'infortunio? £ Sì
£ No Se sì, da quando?
al lavoro
Durata presumibile dell'inabilità al lavoro Se il lavoro è già stato ripreso:
Superiore ad un mese £
Da quando?
£ totalmente £ in parte
11. Indirizzi
Primo medico/ospedale
Medico/ospedale successivo dei medici 12. Salario
CHF all'ora al mese all'anno
Salario base contrattuale incl. carovita (lordo) Indennità figli/famiglia
Indennità vacanze/giorni festivi in % oppure Gratifiche/tredicesima (e altro) in % oppure Supplementi di salario (ad es. provvigione, retrib. in natura, indennità di turno) Genere:
13. Casi speciali
£ Assicurazione facoltativa per imprenditori £ Familiare collaborante, socio £ Altri datori di lavoro:
14. Altre
L'infortunato ha già diritto a indennità giornaliera o rendita da: cassa malati, Suva o altra assicurazione infortuni prestazioni obbligatoria, assicurazione invalidità, assicurazione vecchiaia e superstiti, istituto di previdenza professionale, assicurazione militare, cassa disoccupazione? Se sì, di quale assicurazione? i - Luogo e data
Timbro e firma
7
10
2.
11
Copia per
HOTELA
Rue de la Gare 18, Case Postale 1251, 1820 Montreux 1, Tel. 021 962 49 49, www.hotela.ch Infortunio N.
Notifica d'infortunio LAINF
£ Infortunio
£ Lesione dantaria
Copia per l'impresa
£ Malattia prof. £ Ricaduta
1. Impresa
Nome e indirizzo con NPA
Tel. N.
Cliente N.
Abituale posto di lavoro dell'infortunato (ramo d'impresa) 2. Infortunato
Cognome e nome
Data di nascita
N. AVS
Via
Tel. N.
Nazionalità
NPA
Domicilio
Stato civile
Figli fino a 18 anni o in formazione fino a 25 anni numero £ nessuno
3. Impiego
Data d'entrata nell'impresa
Professione svolta
Qualifica:
£ Quadro superiore
£ Quadro medio
£ Impiegato/operaio
£ Apprendista
£ Praticante
Rapporto:
£ Contratto a tempo indeterminato £ Contratto a tempo determinato £ Rapporto di lavorao sciolto Orario di lavoro dell'infortunato: ore settimanale Grado di occupazione come da contratto:
%
Orario di lavoro aziendale: ore settimanale Impiego:
£ irregolare
£ ad orario ridotto
4. Data dell'
Giorno Mese
Anno
Alle ore infortunio
5. Luogo dell'
Località (nome o NPA) e posto esatto (ad. es. posto di lavoro, strada) infortunio 6 . Descrizione
Attività svolta al momento dell'infortunio; dinamica, oggetti coinvolti, veicoli dell'infortunio A
P
I
Persone coinvolte:
O
Esiste un rapporto di polizia? £ Sì
£ No
£ Sconosciuto
7. Infortunio professionale
Oggetti e attrezzature coinvolti C (ad es. macchine, utensili, veicoli, sostanze; indicare in modo preciso) 8. Infortunio
Fino a quando ha lavorato l'infortunato per l'ultima volta nell'impresa prima dell'infortunio (giorno, data, ora)? non prof.
Fino a:
Motivo dell'assenza:
9. Lesione
Parte del corpo lesa:
£ sinistra £ destra £ indefinita Natura della lesione:
10. Inabilià
Il lavoro è stato interrotto in seguito all'infortunio? £ Sì
£ No
Se sì, da quando?
al laboro
Durata presumibile dell'inabilità al lavoro Se il lavoro è già stato ripreso:
Superiore ad un mese £
Da quando?
£ totalmente £ in parte
11. Indirizzi
Primo medico/ospedale
Medico/ospedale successivo dei medici 12. Salario
CHF all'ora al mese all'anno
Salario base contrattuale incl. carovita (lordo) Indennità figli/famiglia
Indennità vacanze/giorni festivi in % oppure Gratification, 13 e mois de salaire (et suivants) in % oppure Supplementi di salario (ad es. provvigione, retrib. in natura, indennità di turno) Genere:
13. Casi speciali
£ Assicurazione facoltativa per imprenditori £ Familiare collaborante, socio £ Altri datori di lavoro:
14. Altre
L'infortunato ha già diritto a indennità giornaliera o rendita da: cassa malati, Suva o altra assicurazione infortuni prestazioni obbligatoria, assicurazione invalidità, assicurazione vecchiaia e superstiti, istituto di previdenza professionale, assicurazione militare, cassa disoccupazione? Se sì, di quale assicurazione? Luogo e data
Timbro e firma
Rue de la Gare 18, Case Postale 1251, 1820 Montreux 1, Tel. 021 962 49 49, www.hotela.ch Infortunio N.
Modulo per la farmacia LAINF
Indicare il numero dell'infortunio Impresa
Nome e indirizzo con NPA
Tel. N.
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Cognome e nome
Data di nascita
N. AVS
Via
Tel. N.
NPA
Domicilio
Data dell'
Giorno Mese
Anno
Alle ore infortunio
Avvertenze per l'infortunato
Avvertenze per il farmacista
Se l'assicurazione si è assunta le spese di cura, i medicamenti L'assicurazione comunica all'infortunato l'assunzione delle spese prescritti dal medico le verranno consegnati dal farmacista di cura. La preghiamo di richiedere in visione tale conferma - la gratuitamente. quale vale come garanzia di pagamento anche per lei - e di riportare il numero d'infortunio indicato sul presente modulo. La preghiamo di ritirare tutti i medicamenti dallo stesso farmacista, al quale consegnerà questo modulo. La preghiamo di indicare, o di far indicare dal farmacista, in alto a destra, il numero d'infortunio che figura su ogni nostro documento. La preghiamo di spedire questa nota al termine della cura medica - al massimo tre mesi dopo la data dell'infortunio - all'indirizzo di Nota della farmacie cui sopra. Data della
Natura e quantità dei
Prezzo
Può richiedere un nuovo modulo all'assicurazione - indicando il fornitura medicamenti forniti CHF
Cts. numero d'infortunio - qualora:
- lo spazio per l'indicazione delle forniture fosse esaurito;
- la fornitura di medicamenti non fosse terminata dopo tre mesi dalla data dell'infortunio.
Timbro e della farmacia:
Conto postale o N° di concordato Allegare le ricette p. f.
Totale
Copia a: Infortunato
Farmacia
HOTELA
Rue de la Gare 18, Case Postale 1251, 1820 Montreux 1, Tel. 021 962 49 49, www.hotela.ch Infortunio N.
Indicare il numero
Certificato d'infortunio LAINF dell'infortunio Impresa
Nome e indirizzo con NPA
Tel. N.
Cliente N.
Abituale posto di lavoro dell'infortunato (ramo d'impresa) Infortunato
Cognome e nome
Data di nascita
N. AVS
Via
Tel. N.
Nazionalità
NPA
Domicilio
Stato civile
Figli fino a 18 anni o in formazione fino a 25 anni numero £ nessuno
Impiego
Data d'entrata nell'impresa
Professione svolta
Qualifica:
£ Quadro superiore
£ Quadro medio
£ Impiegato/operaio
£ Apprendista
£ Praticante
Rapporto:
£ Contratto a tempo indeterminato £ Contratto a tempo determinato £ Rapporto di lavorao sciolto Orario di lavoro dell'infortunato: ore settimanale Grado di occupazione come da contratto:
%
Orario di lavoro aziendale: ore settimanale Impiego:
£ irregolare
£ ad orario ridotto
Data dell'
Giorno Mese
Anno
Alle ore infortunio
Avvertenze per l'infortunato d'infortunio. Gli assicurati parzialmente abili al lavoro devono attenersi all'orario normale dell'impresa, a meno che, per motivi speciali, il medico disponga diversamente (vedi riquadro in basso a sinistra).* La preghiamo di riportare il numero d'infortunio - che figura su ogni documento dell'assicurazione - sul certificato d'infortunio e sul modulo Un diritto all'indennità giornaliera sussiste a partire dal terzo giorno per la farmacia e d'indicarlo ogni volta che desidera un'informazione. successivo a quello dell'infortunio. L'indennità giornaliera ammonta Questo certificato d'infortunio resta nelle sue mani per tutta la durata del all'80 % del salario assicurato. La comunicazione trasmessa ad ogni trattamento medico; deve essere presentato al medico in occasione di assicurato all'atto dell'accettazione del caso informa sul pagamento ogni consultazione e consegnato al datore di lavoro al termine della dell'indennità. cura. Questo certificato non costituisce riconoscimento di una responsabilità dell'assicurazione Le spese di trasporto e di viaggio necessarie - ad esempio fino dal Cambio di medico. Se intende eventualmente cambiare medico, lo medico o all'ospedale più vicini - le saranno rimborsate. Utilizzi un comunichi immediatamente all'assicurazione. mezzo di trasporto economico e conforme alla situazione (mezzo di Cura ospedaliera. Quale assicurazione obbligatoria contro gli infortuni trasporto pubblico): se necessario acquisti un abbonamento. assumiamo le spese in corsia comune. Per la durata del ricovero in ospedale può essere dedotta dall'indennità giornaliera una La preghiamo di indicare sulla nota delle spese il numero del suo partecipazione alle spese di vitto. conto corrente postale o del conto in banca. L'inabilità lavorativa deve essere indicata dal medico sul certificato Se per motivi privati consulta un medico più lontano, le relative spese supplementari non potranno essere coperte dall'assicurazione. Annotazioni del medico
Data
Inabilià al lavoro
Firma del medico
Data
Inabilià al lavoro
Firma del medico e ore della della visita Grado a partie dal e ore della della visita Grado a partire dal prossima visita effetuata prossima visita effetuata
- La cura medica è
- Medicamenti ritirati presso: terminata il
%, cioè ore/giorno al
%
2)
%, cioè ore/giorno al %
3)
%, cioè ore/giorno al %
Timbro del medico
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Impresa
HOTELA
Über die Firma
CH-1820 Montreux / Montreux / Bern
