Verein Spitex Nidwalden
CH-6370 Stans / Stans
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3 W
Ärztliche Anordnung für Spitex-Leistungen (Art. 7 KLV)
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Krankenversicherer / Versicherung
Spitex-Organisation /
Zahlstellenregister-Nummer (ZSR)
Spitex Nidwalden
Ennetmooserstrasse 23
6370 Stans
V7500.07
Ärztliche Anordnung für Spitex-Leistungen (Art. 7 KLV)
Name:
Geburtsdatum:
Vorname:
Tagesheimaufenthalt
Ja
Nein
Strasse:
Bei zusatzversicherten Klienten, Auftrag für hauswirt- PLZ / Ort: schaftliche Leistungen:
Ja
Nein
1. Behandlungsgrund:
Krankheit
Unfall
Mutterschaft
2. Hilflosenentschädigung: mittel schwer
3. Auftrag
Erste Anordnung
Fortsetzungsanordnung
Hilflosenentschädigung
4. Gültigkeit für: max. 3 Monate
6 Monate gemäss Art.8 / 6bis KLV
5. Gültigkeit ab:
Grund der Pflegebedürftigkeit / Krankheitsbild
Arzt / Ärztin
Spitex-Organisation
Siehe Leistungsplanungsblatt
ZSR-Nummer:
Datum:
Datum:
Unterschrift:
Unterschrift:
Bedarfsmeldung für pflegerische Leistungen
Erwartete Stundenzahl über die Dauer
KLV
Massnahmen von 3 Monaten
Art. 7a der Abklärung und Beratung
Art. 7b der Untersuchung und Behandlung
Art. 7c
Grundpflege
Total Stunden
Bei erwartetem Pflegeaufwand von 60h+ pro Quartal, ist diese Bedarfsmeldu innert 8 Arbeitstagen seit der Bedarfsabklärung dem
Krankenversicherer einzureichen.
Krankenversicherer / Versicherung
Spitex-Organisation /
Zahlstellenregister-Nummer (ZSR)
Spitex Nidwalden
Ennetmooserstrasse 23
6370 Stans
V7500.07
Ärztliche Anordnung für Spitex-Leistungen (Art. 7 KLV)
Name:
Geburtsdatum:
Vorname:
Tagesheimaufenthalt
Ja
Nein
Strasse:
Bei zusatzversicherten Klienten, Auftrag für hauswirt- PLZ / Ort: schaftliche Leistungen:
Ja
Nein
1. Behandlungsgrund:
Krankheit
Unfall
Mutterschaft
2. Hilflosenentschädigung: mittel schwer
3. Auftrag
Erste Anordnung
Fortsetzungsanordnung
Hilflosenentschädigung
4. Gültigkeit für: max. 3 Monate
6 Monate gemäss Art.8 / 6bis KLV
5. Gültigkeit ab:
Grund der Pflegebedürftigkeit / Krankheitsbild
Arzt / Ärztin
Spitex-Organisation
Siehe Leistungsplanungsblatt
ZSR-Nummer:
Datum:
Datum:
Unterschrift:
Unterschrift:
Bedarfsmeldung für pflegerische Leistungen
Erwartete Stundenzahl über die Dauer
KLV
Massnahmen von 3 Monaten
Art. 7a der Abklärung und Beratung
Art. 7b der Untersuchung und Behandlung
Art. 7c
Grundpflege
Total Stunden
Bei erwartetem Pflegeaufwand von 60h+ pro Quartal, ist diese Bedarfsmeldu innert 8 Arbeitstagen seit der Bedarfsabklärung dem
Krankenversicherer einzureichen.